Questão 1
Mulher de 44 anos, assintomática, realiza exames de rotina: TSH 6,8 mUI/L (valor de referência 0,4–4,0) com T4 livre normal. Quatro meses depois, repete as dosagens: TSH 6,9 mUI/L, T4 livre novamente normal e anti-TPO positivo em título elevado. Não está grávida nem pretende engravidar, não tem doença cardiovascular, hipertensão, diabetes ou dislipidemia, não usa medicamentos, e a tireoide é de tamanho e consistência normais à palpação.
Qual é a conduta mais adequada?
- A) Iniciar levotiroxina, pois o anti-TPO positivo é, por si, indicação de tratamento.
- B) Não iniciar levotiroxina e manter seguimento, com reavaliação periódica do TSH e do T4 livre.
- C) Iniciar levotiroxina, pois duas dosagens de TSH acima do valor de referência caracterizam hipotireoidismo franco.
- D) Solicitar cintilografia da tireoide para definir a etiologia antes de decidir a conduta.
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Resposta: B
- A) Incorreta — a autoimunidade documentada aumenta o risco de progressão para hipotireoidismo franco, mas não é, isoladamente, critério de tratamento: com TSH entre 4,5 e 10 mUI/L o tratamento apenas se CONSIDERA quando o anti-TPO positivo vem acompanhado de elevação progressiva do TSH, e aqui o valor está estável (6,8 → 6,9) em paciente assintomática e sem comorbidade. O que a autoimunidade muda é a frequência do seguimento, não a indicação de repor hormônio.
- B) Correta — o hipotireoidismo subclínico está confirmado como persistente (TSH repetido após quatro meses, dentro da janela de 3 a 6 meses), porém com TSH abaixo de 10 mUI/L, em mulher de menos de 65 anos, assintomática, não grávida, sem doença cardiovascular e sem fatores de risco cardiovascular: nessa combinação não há indicação de levotiroxina. O anti-TPO positivo não muda a indicação, e sim o rigor do acompanhamento — o TSH deve ser reavaliado periodicamente e a decisão, revista se o quadro mudar: a reposição passa a ser formalmente indicada se o TSH alcançar 10 mUI/L (ou diante de gestação, cenário com limiares próprios) e passa a ser apenas CONSIDERADA, caso a caso, se o TSH subir progressivamente, se surgirem sintomas atribuíveis ao hipotireoidismo (teste terapêutico, suspenso se não houver melhora) ou se aparecer doença/alto risco cardiovascular.
- C) Incorreta — o que separa o hipotireoidismo franco do subclínico é o T4 livre, e não o número de dosagens alteradas do TSH: com T4 livre normal nas duas coletas, o quadro é subclínico por definição. A repetição do TSH serve a outra finalidade — confirmar que a elevação é persistente, e não um achado transitório (doença intercorrente, variação do ensaio, recuperação de doença aguda) — e não transforma o subclínico em franco.
- D) Incorreta — a cintilografia entra no fluxo do nódulo com TSH baixo, para separar o nódulo 'quente' do 'frio', e na tireotoxicose, para medir a captação; ela não investiga hipotireoidismo, em que a glândula já está hipofuncionante. Além disso, a etiologia aqui está caracterizada pelo anti-TPO positivo (tireoidite crônica autoimune de Hashimoto), e o exame não mudaria a decisão.
Conceito-chave: No hipotireoidismo subclínico (TSH alto com T4 livre normal), quem decide o tratamento é o patamar do TSH já confirmado como persistente (repetição em 3 a 6 meses): TSH ≥ 10 mUI/L → levotiroxina; TSH entre 4,5 e 10 → apenas CONSIDERAR, e só diante de autoimunidade com TSH em ascensão, doença cardiovascular ou alto risco cardiovascular (sobretudo abaixo de 65 anos, com TSH > 7) ou sintomas (teste terapêutico, suspenso se não houver melhora). Em maiores de 65 anos, tratar só com TSH > 10. Anti-TPO positivo isolado, com TSH < 10 estável, em paciente assintomática e sem comorbidade, não obriga a tratar: marca maior risco de progressão e pede seguimento mais próximo do TSH.