Questão 1
Uma mulher de 52 anos, assintomática, na pós-menopausa há três anos, comparece ao ambulatório para avaliação periódica exigida pelo trabalho. Em duas consultas separadas por três semanas, a pressão arterial de consultório, medida com técnica adequada, foi de 144 x 96 mmHg e 148 x 94 mmHg, firmando-se o diagnóstico de hipertensão arterial estágio 1. Ela não faz uso de nenhum medicamento, não é tabagista, tem índice de massa corporal de 24 kg/m² e nega história familiar de doença cardiovascular precoce; não tem diabetes, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, coronariopatia, arritmia nem antecedente de infarto do miocárdio. Os exames de rotina mostram LDL-colesterol de 92 mg/dL, HDL-colesterol de 58 mg/dL, triglicerídeos de 110 mg/dL, potássio e creatinina normais, e a avaliação de lesão de órgão-alvo — fundoscopia, eletrocardiograma e relação albuminúria/creatininúria — não mostrou alterações. Trata-se, portanto, de hipertensão estágio 1 sem fatores de risco cardiovascular adicionais, classificada como de risco cardiovascular baixo. As orientações de mudança de estilo de vida já foram dadas e optou-se por iniciar o tratamento farmacológico em monoterapia.
Qual é a conduta farmacológica inicial adequada para essa paciente?
- A) Iniciar propranolol em monoterapia, com reavaliação da pressão arterial e ajuste de dose.
- B) Iniciar clonidina em monoterapia, com reavaliação da pressão arterial e ajuste de dose.
- C) Iniciar espironolactona em monoterapia, com reavaliação da pressão arterial e ajuste de dose.
- D) Iniciar anlodipino em monoterapia, com reavaliação da pressão arterial e ajuste de dose.
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Resposta: D
- A) Incorreta — o betabloqueador já figurou, em esquemas antigos, entre as opções preferenciais para iniciar o tratamento anti-hipertensivo ao lado dos diuréticos, mas deixou de ser primeira linha na hipertensão não complicada. Hoje ele entra quando existe indicação específica que o justifique, como pós-infarto, insuficiência cardíaca ou arritmia — e o enunciado nega, uma a uma, todas essas condições.
- B) Incorreta — a clonidina é fármaco de segunda linha, usado em associação quando as classes iniciais não bastam para atingir a meta. Não se começa por ela o tratamento de uma hipertensão não complicada em paciente virgem de terapia.
- C) Incorreta — a espironolactona também não é classe de início: ela pertence ao grupo de segunda linha e tem seu lugar consagrado como quarto fármaco da hipertensão resistente, ou seja, depois de três drogas otimizadas. Em um paciente que ainda não tomou nenhum anti-hipertensivo, começa-se por IECA/BRA, bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico ou diurético tiazídico.
- D) Correta — o anlodipino é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, uma das três classes que podem iniciar o tratamento da hipertensão, ao lado de IECA/BRA e do diurético tiazídico. Como se trata de estágio 1 sem nenhum fator de risco cardiovascular adicional, isto é, de risco baixo, a monoterapia é uma das exceções em que iniciar com um único fármaco é aceito — na maioria dos hipertensos a preferência é começar já com dois fármacos de mecanismos diferentes em dose baixa. E, como a paciente não tem diabetes, doença renal, insuficiência cardíaca nem coronariopatia, nenhuma indicação específica obriga a escolher uma classe em particular: qualquer uma das três seria aceitável, e entre as opções apresentadas apenas esta pertence à primeira linha. Repare que as quatro alternativas propõem a mesma coisa — monoterapia com reavaliação e ajuste de dose —, de modo que o que as separa é exclusivamente a classe do fármaco.
Conceito-chave: Na hipertensão não complicada, as classes que podem INICIAR o tratamento são apenas três: IECA ou BRA, bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico e diurético tiazídico (ou similar). Betabloqueador, clonidina e espironolactona são de segunda linha ou de associação — o betabloqueador entra quando há indicação específica, como pós-infarto, insuficiência cardíaca, arritmia ou doença coronariana —, e IECA e BRA não devem ser combinados entre si. A estratégia de início é uma decisão independente da classe: a combinação de dois fármacos em dose baixa é a preferida para a maioria dos hipertensos, e a monoterapia fica reservada ao estágio 1 de risco cardiovascular baixo, à pré-hipertensão de alto risco cardiovascular, aos idosos frágeis e aos muito idosos.