Estudo R1 › Clínica Médica

Diabetes mellitus para R1 e ENAMED: diagnóstico, tratamento do DM2 e crises hiperglicêmicas

Q: Homem de 46 anos, assintomático, com índice de massa corporal de 29 kg/m² e história familiar de diabetes, realiza exames de rotina. A glicemia plasmática de jejum é de 114 mg/dL; repetida em nova amostra, três semanas depois, resulta em 118 mg/dL. Na mesma ocasião, a hemoglobina glicada é de 6,1%. Qual é a interpretação correta desses exames?

B) Pré-diabetes (hiperglicemia intermediária) nos dois parâmetros. — Correta — a glicemia de jejum de 114 e 118 mg/dL cai na faixa de 100 a 125 mg/dL e a HbA1c de 6,1% cai na faixa de 5,7% a 6,4%; ambas definem pré-diabetes. Na mesma linha, no TOTG a faixa intermediária é de 140 a 199 mg/dL na aferição de 2 horas e, pelo critério de 1 hora incorporado pela SBD em 2025, de 155 a 208 mg/dL.

Q: Homem de 19 anos, previamente hígido e com índice de massa corporal de 20,4 kg/m², procura o pronto-atendimento com poliúria, polidipsia, polifagia e perda de 8 kg em cinco semanas. Encontra-se lúcido, eupneico e hidratado. A glicemia de jejum é de 268 mg/dL e a hemoglobina glicada, de 11,2%. A gasometria venosa é normal e a cetonúria, 1+. O peptídeo C sérico está baixo e o anticorpo anti-GAD é positivo. Qual é a classificação do diabetes e o tratamento inicial adequado?

D) Diabetes tipo 1; insulinoterapia plena em esquema basal-bolus, com dose total de 0,5 a 1 UI/kg/dia. — Correta — jovem magro, 4 Ps, peptídeo C baixo e anti-GAD positivo definem diabetes tipo 1. O tratamento é insulinoterapia plena desde o diagnóstico, em esquema basal-bolus, com dose total inicial de 0,5 a 1 UI/kg/dia.

Doença metabólica crônica marcada por hiperglicemia por deficiência e/ou resistência à insulina. A prova cobra o fechamento diagnóstico pelos cortes glicêmicos, a diferenciação DM1×DM2, a escalada racional do tratamento do DM2 (com destaque para iSGLT2/GLP-1 em DCV/DRC) e o manejo das crises hiperglicêmicas (CAD × EHH).

Como a prova pensa o tema

Nivelando o assunto. A insulina é a chave que deixa o açúcar entrar na célula; sem ela, a glicose fica presa no sangue enquanto a célula passa fome — "sangue doce, célula faminta". Faltar a chave (DM1: o sistema imune destrói a fábrica de insulina) é coisa diferente de a fechadura emperrar (DM2: insulina existe, mas o corpo não a obedece), e essa distinção governa o capítulo inteiro. Veja o desdobramento: sem chave nenhuma o corpo queima gordura de emergência e produz cetonas, que acidificam o sangue — é a cetoacidose, doença do DM1; com insulina de sobra mas fechadura ruim não há cetose, só glicose subindo até desidratar o paciente — é o estado hiperosmolar, doença do DM2.

A prova segue uma sequência quase fixa: (1) confirmar o diagnóstico pelos cortes glicêmicos, (2) classificar (DM1 × DM2 pela idade, biotipo, autoimunidade e peptídeo C), (3) escolher o tratamento inicial guiado pela HbA1c — hemoglobina glicada, que estima a média de glicose dos últimos ~3 meses — e pelas comorbidades (doença cardiovascular e renal mudam a droga), e (4) reconhecer a descompensação aguda: decidir se é CAD (cetoacidose diabética) ou EHH (estado hiperglicêmico hiperosmolar) e aplicar o "VIP". Fixe os números (126 / 200 / 6,5%): eles são o coração das questões.

Sinais de alarme que a prova cobra

Diabético com dor abdominal + vômitos + respiração de Kussmaul (profunda e rápida, tentativa de expelir ácido na forma de CO₂) + hálito cetônico (adocicado, de acetona) → pensar CAD até prova em contrário; peça glicemia, gasometria, cetonemia/cetonúria e eletrólitos. (sinal clássico de alarme não detalhado no resumo — checado contra apresentação típica da CAD)
Rebaixamento de consciência + desidratação grave em idoso DM2 → EHH. Glicose altíssima no sangue "puxa" água de dentro das células, inclusive dos neurônios — daí a osmolaridade elevada e o coma, mais comum no EHH que na CAD.
Não suspender insulina no DM1 mesmo em jejum ou doença ("sick day"): a suspensão é gatilho clássico de CAD.
Na reposição de potássio: se K⁺ < 3,3 mEq/L, repor potássio ANTES de iniciar a insulina — a insulina empurra o K⁺ para dentro da célula, e um potássio já baixo despenca, com risco de arritmia. (complemento de segurança ao "VIP"; SBD 2025.)

Pegadinhas de prova

Jovem magro + 4Ps + cetoacidose de abertura → DM1 (peptídeo C baixo, anti-GAD +).
HbA1c ≥ 6,5 % isolada e confirmada fecha diabetes — não precisa de glicemia de jejum junto.
DM2 com doença cardiovascular ou renal → a resposta é iSGLT2 ou GLP-1, mesmo que a metformina "esteja controlando" (e podem ser a droga inicial, sem depender da metformina).
Idoso, glicemia > 600, osmolaridade > 320, sem cetose, torporoso → EHH, não CAD.
Usuário de iSGLT2 com dor abdominal/acidose e glicemia "normal" (< 200) → não descarte CAD: é a CAD euglicêmica (dose cetonemia/gasometria).
pH < 6,9 é o único cenário para bicarbonato na CAD (pegadinha: bicarbonato "de rotina" está errado).
TFG < 30 → contraindica metformina: o rim não elimina a droga, ela se acumula e provoca acidose lática.
Meta de HbA1c → < 7% no adulto; abaixo de 7% só no jovem com longa expectativa de vida e sem hipoglicemia; < 7,5% no idoso saudável; < 8% no idoso frágil. "Idoso frágil com meta < 7%" → ERRADO.

Questões comentadas

Questão 1

Homem de 46 anos, assintomático, com índice de massa corporal de 29 kg/m² e história familiar de diabetes, realiza exames de rotina. A glicemia plasmática de jejum é de 114 mg/dL; repetida em nova amostra, três semanas depois, resulta em 118 mg/dL. Na mesma ocasião, a hemoglobina glicada é de 6,1%.

Qual é a interpretação correta desses exames?

A) Ambos os exames encontram-se dentro da faixa de normalidade.
B) Pré-diabetes (hiperglicemia intermediária) nos dois parâmetros.
C) Diabetes mellitus, pois há dois exames alterados colhidos em amostras distintas.
D) Diabetes mellitus, uma vez que a hemoglobina glicada ultrapassa o corte de 5,7%.

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Resposta: B

A) Incorreta — a normalidade da glicemia de jejum vai até 99 mg/dL e a da hemoglobina glicada até 5,6%. Os valores de 114–118 mg/dL e de 6,1% estão acima desses limites e caracterizam hiperglicemia intermediária, não normalidade.
B) Correta — a glicemia de jejum de 114 e 118 mg/dL cai na faixa de 100 a 125 mg/dL e a HbA1c de 6,1% cai na faixa de 5,7% a 6,4%; ambas definem pré-diabetes. Na mesma linha, no TOTG a faixa intermediária é de 140 a 199 mg/dL na aferição de 2 horas e, pelo critério de 1 hora incorporado pela SBD em 2025, de 155 a 208 mg/dL.
C) Incorreta — o que falha aqui não é a quantidade de exames, e sim o valor de cada um. A repetição serve para confirmar um resultado que já alcança o corte diagnóstico; como 114 e 118 mg/dL permanecem abaixo de 126 mg/dL, confirmam pré-diabetes, e não diabetes.
D) Incorreta — 5,7% é o piso da faixa de pré-diabetes, não o corte de diabetes. O valor que fecha diabetes pela hemoglobina glicada é ≥ 6,5%, patamar não alcançado pelos 6,1% deste paciente.

Conceito-chave: Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL e hemoglobina glicada entre 5,7% e 6,4% definem pré-diabetes (hiperglicemia intermediária). O diagnóstico de diabetes exige atingir os cortes de 126 mg/dL no jejum ou de 6,5% na HbA1c — repetir um exame alterado não desloca o resultado para outra faixa.

Questão 2

Homem de 19 anos, previamente hígido e com índice de massa corporal de 20,4 kg/m², procura o pronto-atendimento com poliúria, polidipsia, polifagia e perda de 8 kg em cinco semanas. Encontra-se lúcido, eupneico e hidratado. A glicemia de jejum é de 268 mg/dL e a hemoglobina glicada, de 11,2%. A gasometria venosa é normal e a cetonúria, 1+. O peptídeo C sérico está baixo e o anticorpo anti-GAD é positivo.

Qual é a classificação do diabetes e o tratamento inicial adequado?

A) Diabetes tipo 2; metformina em monoterapia, com reavaliação da hemoglobina glicada em três meses.
B) Diabetes tipo 1; iniciar metformina e reservar a insulina para o caso de não haver controle glicêmico.
C) Diabetes tipo 2; sulfonilureia em monoterapia, para estimular a secreção residual de insulina.
D) Diabetes tipo 1; insulinoterapia plena em esquema basal-bolus, com dose total de 0,5 a 1 UI/kg/dia.
E) Diabetes tipo 1; insulina NPH isolada em dose única ao deitar, sem doses prandiais.

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Resposta: D

A) Incorreta — o perfil do diabetes tipo 2 é o de paciente acima dos 45 anos, obeso e frequentemente assintomático, com resistência insulínica e falência secretória progressiva (peptídeo C preservado ou elevado). Aqui o peptídeo C baixo e o anti-GAD positivo apontam destruição autoimune, e não resistência à insulina.
B) Incorreta — acerta a classificação e erra o tratamento. No diabetes tipo 1 a deficiência de insulina é absoluta, e não há papel para antidiabéticos orais como base terapêutica; postergar a insulina expõe o paciente à cetoacidose.
C) Incorreta — além de a classificação estar equivocada, o racional farmacológico não se sustenta: a sulfonilureia age estimulando células beta funcionantes, que é exatamente o que falta a um paciente com peptídeo C baixo por destruição autoimune das células beta.
D) Correta — jovem magro, 4 Ps, peptídeo C baixo e anti-GAD positivo definem diabetes tipo 1. O tratamento é insulinoterapia plena desde o diagnóstico, em esquema basal-bolus, com dose total inicial de 0,5 a 1 UI/kg/dia.
E) Incorreta — uma única aplicação noturna não cobre a necessidade prandial de quem não produz insulina. O esquema indicado no diabetes tipo 1 é o basal-bolus, com insulina basal somada aos bolus das refeições, dentro da dose total de 0,5 a 1 UI/kg/dia.

Conceito-chave: Jovem magro, com abertura pelos 4 Ps, peptídeo C baixo/indetectável e autoanticorpo (anti-GAD) positivo caracteriza diabetes mellitus tipo 1, por destruição autoimune das células beta com deficiência ABSOLUTA de insulina. O tratamento é insulinoterapia plena em esquema basal-bolus, com dose total inicial de 0,5 a 1 UI/kg/dia; não há papel para antidiabéticos orais como base do tratamento.