Anemia é queda da massa eritrocitária/Hb. A prova cobra o algoritmo pelo VCM (micro/normo/macro) somado ao perfil de ferro para separar ferropriva de doença crônica, e o reconhecimento das hemólises hereditárias pelos achados clássicos de lâmina.
Como a prova pensa o tema
Nivelando o assunto. Anemia é falta de hemoglobina — a proteína que carrega oxigênio dentro da hemácia. Para fabricar hemácia a medula precisa de matéria-prima (ferro, para a hemoglobina) e de máquina de multiplicar célula (B12 e folato, para o DNA). Faltando ferro, a célula sai pequena; faltando B12/folato, a célula não divide e sai grande. Só há três formas de faltar hemácia: a medula produz pouco, o corpo destrói (hemólise) ou o paciente perde (sangramento). Todo o capítulo é aplicar esse tripé.
Toda questão de anemia começa pelo VCM — volume corpuscular médio, o tamanho médio da hemácia — para classificar em microcítica, normocítica ou macrocítica A partir daí, o próximo passo depende do grupo: na microcítica, o perfil de ferro separa ferropriva × doença crônica × talassemia. Esse perfil tem quatro peças: ferro sérico (o que circula agora), ferritina (o estoque guardado), TIBC (total iron binding capacity — a capacidade total de transporte, que sobe quando o corpo "abre mais vagas" por falta de ferro) e a saturação de transferrina (quantas dessas vagas estão ocupadas). Na macrocítica, você pergunta se é megaloblástica (B12/folato, com hipersegmentação dos neutrófilos) ou não-megaloblástica (álcool, drogas); na normocítica, pense em reticulócitos — hemácias jovens, recém-lançadas pela medula, que funcionam como termômetro do esforço medular (↑ = hemólise/perda; ↓ = produção medular baixa) Regra prática: reticulócitos altos apontam para consumo/perda periférica; baixos, para falha de produção.
Questões comentadas
Questão 1
Menino de 4 anos, com anemia falciforme em acompanhamento, uso regular de ácido fólico e de penicilina profilática, é levado ao pronto-socorro com febre de 39 °C há 6 horas, sem foco aparente. Está ativo e hidratado, sem queixa álgica e sem desconforto respiratório; saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente. Hemoglobina de 8,1 g/dL, semelhante ao seu valor habitual. O baço não é palpável.
Qual é a conduta prioritária?
- A) Antitérmico e reavaliação ambulatorial em 24 horas.
- B) Oxigenoterapia suplementar e analgesia, sem antibiótico.
- C) Transfusão de concentrado de hemácias, para elevar a hemoglobina.
- D) Antibioticoterapia empírica imediata, após coleta de culturas.
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Resposta: D
- A) Incorreta — o bom estado geral não protege a criança falciforme: pela asplenia funcional, a sepse por germes encapsulados evolui em horas. Febre nesse paciente exige avaliação e antibiótico imediatos, não observação domiciliar.
- B) Incorreta — o oxigênio na doença falciforme é indicado quando a saturação está abaixo de 92%, e a criança está com 98% em ar ambiente; a analgesia responde à crise vaso-oclusiva, ausente aqui (sem queixa álgica). Deixar de dar o antibiótico é justamente o erro que custa caro.
- C) Incorreta — a hemoglobina de 8,1 g/dL é o valor habitual desta criança, e não uma queda aguda como a do sequestro esplênico; a transfusão fica para os casos graves. Ela também não trata a ameaça imediata, que é a infecção bacteriana.
- D) Correta — febre no paciente com anemia falciforme é emergência: a autoesplenectomia o deixa asplênico funcional e vulnerável a germes encapsulados, e a conduta é antibiótico empírico imediato. A penicilina profilática (mantida até os 5 anos) e as vacinas para encapsulados reduzem, mas não eliminam, esse risco.
Conceito-chave: A criança com anemia falciforme é asplênica funcional (autoesplenectomia) e, por isso, febre nesse contexto é emergência pelo risco de sepse por germes encapsulados: a prioridade é antibioticoterapia empírica imediata, após a coleta de culturas — a profilaxia com penicilina não afasta esse risco.
Questão 2
Homem de 24 anos, previamente hígido, iniciou primaquina há três dias para tratamento de malária por Plasmodium vivax. Evolui com icterícia, colúria e fadiga intensa. Hemoglobina 9,2 g/dL (era 14,0 g/dL antes do tratamento), com reticulócitos aumentados, LDH elevada e bilirrubina indireta elevada. Plaquetas normais. Esfregaço de sangue periférico: hemácias 'mordidas' (bite cells) e corpúsculos de Heinz. Teste de Coombs direto negativo.
Qual é a conduta mais adequada neste momento?
- A) Corticoide em dose imunossupressora, para conter a hemólise.
- B) Suspensão da primaquina, com suporte clínico e vigilância da hemoglobina.
- C) Manutenção da primaquina e transfusão de concentrado de hemácias.
- D) Teste de fragilidade osmótica, para confirmar esferocitose hereditária.
- E) Plasmaférese, para tratar microangiopatia trombótica.
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Resposta: B
- A) Incorreta — a imunossupressão é o caminho da hemólise imune, que se anuncia pelo Coombs direto positivo. Aqui o Coombs é negativo e o esfregaço traz bite cells e corpúsculos de Heinz, marcas de dano oxidativo: a hemólise é medicamentosa, não autoimune.
- B) Correta — a primaquina é droga oxidante clássica na deficiência de G6PD, ao lado de sulfas, dapsona, nitrofurantoína e rasburicase (além de infecções e da fava). O tratamento da crise é retirar o agente desencadeante e manter suporte, com acompanhamento da hemoglobina e da reticulocitose.
- C) Incorreta — manter o oxidante alimenta a hemólise que se pretende tratar. A transfusão, além disso, não está indicada: o paciente está com 9,2 g/dL, acima do limiar de 7 g/dL do adulto estável, e cada concentrado eleva a hemoglobina em cerca de 1 g/dL — recurso reservado a quadros graves.
- D) Incorreta — a fragilidade osmótica (ou o teste da eosina-5-maleimida) investiga esferocitose hereditária, que se apresenta como hemólise crônica com esferócitos no esfregaço, CHCM elevado e esplenomegalia. O esfregaço deste caso mostra bite cells e corpúsculos de Heinz após exposição a droga oxidante, quadro agudo de outra natureza.
- E) Incorreta — a microangiopatia (PTT/SHU) é suspeitada diante de anemia com esquizócitos e plaquetopenia. Neste caso as plaquetas estão normais e não há esquizócitos: o esfregaço mostra dano oxidativo, e a conduta é retirar o oxidante, não instituir aférese.
Conceito-chave: Hemólise aguda desencadeada por droga oxidante, com bite cells e corpúsculos de Heinz no esfregaço e Coombs direto negativo, caracteriza crise por deficiência de G6PD; o tratamento é suspender o agente desencadeante e dar suporte.